様式第1号の2(第3条関係)
施設使用許可書(施設用)
使用者	氏名	　	利用者番号	　	
	住所	　	連絡先(自)	　	
	団体名称	　	連絡先(勤)	　	

　	
　	施設名称	　	　	　	
　	
　	許可番号
(申請番号)	日付	時間
(電灯時間)	面	種目	器具名称	施設料	電灯料	　	
					目的	減免理由	減免額	消費税		
					人数		合計		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
					　	　	　	　		
					　		　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
					　	　	　	　		
					　		　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
					　	　	　	　		
					　		　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
					　	　	　	　		
					　		　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
					　	　	　	　		
					　		　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
					　	　	　	　		
					　		　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
					　	　	　	　		
					　		　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
					　	　	　	　		
					　		　		
　	

　　　下記の条件で許可します。

　1)　使用後は、必ず戸締り・消灯の確認をする。
　2)　使用後は、必ず清掃・整備し、ゴミ等は持ち帰る。
　3)　体育館内では、喫煙しない。
　4)　夜間使用の場合は、騒音に特に注意する。
　5)　施設・設備・備品等を無断で移動又は、使用しない。
　6)　学校の運動場では、金属スパイクは使用しない。
　7)　使用時間は、必ず遵守する。
　8)　長与町及び小・中学校の都合により使用するときは、許可を取り消す場合がある。
　　その他、迷惑になる行為や、上記の事項が守られない場合は、以後許可しません。	　	施設料合計	円	
		電灯料合計	円	
		減免額合計	円	
		消費税合計	円	
		合計	円	
		長与町長　　　　　　　　　　印　　

長与町教育長　　　　　　　　　　印