様式第4号(第5条関係)
No.　　　　　　　　　　	
　　　　下水	排水設備設計審査手数料告知書兼領収書	　	
　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　氏名　　　　　　　　　　　　様　　　　

　下記の通り納めて下さい。

長与町長　　　　　　　　　　印　　

　	年度　	受付番号	　	　	
	款
1	項
1	目
2	節
手数料	円　		
　上記の通り領収しました。

長与町水道事業企業出納員