様式第5号(第6条関係)
排水設備等計画確認書
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日受理した排水設備等確認申請については、次のとおり確認しました。

受付番号　　　　　　第　　　　　　　号　　
確認番号　　　　下水確認第　　　－　　　号
確認日　　　　　　　　　　年　　月　　日