様式第23号(第19条関係)
公共下水道占用許可書
長与町指令第　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　住所
　　氏名　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付申請のあった公共下水道の占用については、次のとおり許可する。	
　占用の場所　　長与町　　　　　　郷　　　　　　番地先　　　　　方前	
　占用の期間　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　間	
　占用の目的	
　占用の面積	長さ又は高さ　　幅又は口径　　　面積
　　　　　m　　　　　　　m　　　　　　　　　m2	
　工作物、物件又は施設の構造	　	
　工事の実施方法	
　工事の時期	許可の日から　　　　　　　　日以内に着手
着手の日から　　　　　　　　日以内に完成	
　占用料　　　　　　　　　　　　　円	
　条件