別記様式(第4条関係)
年　　月　　日
　長与町教育委員会　　　　様

(保護者住所)　　　　　　　　　　
長与町　　　　　　　番地　
(保護者氏名)　　　　　　　　　　

(自治会名)　　　　　　　　　　

指定学校変更申出書

　下記のとおり指定学校の変更を申し出ます。

記

1　児童生徒
　(1)氏名

　(2)生年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　(3)学年　　　　第　　　　学年

2　指定学校　　　　長与町立　　　　　　学校

3　変更希望校　　　　長与町立　　　　　　学校
　(通学については、保護者が責任を持って行います。)

4　変更理由

5　変更期間　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日、卒業まで

6　添付書類

　	
上記について、	□　許可する。

□　許可しない。	　	
　　　　　　　　　年　　月　　日
長与町教育委員会