様式第1号(第3条関係)

長与町ふれあいセンター使用許可申請書

年　　月　　日
長与町長　　　　様
申請者	団体登録番号	　	
住所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　(　　　)　　　　　　 　
　下記のとおり、長与町ふれあいセンター使用許可を申請します。
項目	内容	
使用日時	　　　年　　月　　日　　曜日	時　　分から
時　　分まで	
参加人員	人(町民数　　　人、町外者数　　　人)　　　	
使用目的	　	
本館冷暖房使用の有無	有　　　　　　　無	
体育館電灯使用の有無	有　　　　　　　無	
使用場所	
1　和室(本館1階)

2　調理実習室(本館1階)

3　会議室A(本館1階)

4　会議室B(本館2階)

5　研修室A(本館2階)

6　研修室B(本館2階)	
7　フロアー(体育館)

8　ステージ(体育館)

9　その他：場所

　　(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	※　該当の番号に○をつけてください。	

　	館長	　	事務員	　	管理人