様式第4号(第8条関係)

年　　月　　日　
　長与町長　　　様

公印保管者　　　　　　　　

職　氏名　　　　　　印　

公印事故届

　下記のとおり公印に事故がありましたので、お届けします。

記

公印の種類	印　　	
寸法	ミリメートル平方　　	
年月日	年　　　月　　　日　　	
場所	　	
事故の内容	　	
事故の処置	　	
備考