様式第4号(第4条関係)

法定外公共物占用等許可決定通知書(新規・変更・更新)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　　　　　　印　

　　年　月　日付けで申請がありました法定外公共物の占用等(新規・変更・更新)については、次のとおり許可したので通知します。

　法定外公共物の種類	　	
　法定外公共物の所在場所	　	
　占用等の目的	　	
　占用等の数量	　	
　工事又は採取等の実施方法	　	
　占用等の期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　	
　占用料等の額	　	
　許可の条件