様式第3号(第5条関係)
第　　　号　
年　　　月　　　日　　

一般公共海岸区域占用許可書

　申請人　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請があった一般公共海岸区域占用許可について、下記のとおり許可します。

記

　1　海岸の名称

　2　占用の目的

　3　占用の場所

　4　占用の内容
　　(1)　占用面積
　　　　　　　※以下工作物を設置する場合
　　(2)　工作物の名称又は種類
　　(3)　工作物の構造又は能力
　　(4)　工事実施の期間

　5　占用の期間

　6　占用料の額

　7　許可条件

備考