様式第4号(第5条関係)
第　　　号　　　　
年　　　月　　　日　　

一般公共海岸区域内制限行為許可書

　申請人　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請があった一般公共海岸区域制限行為許可について、下記のとおり許可します。

記

　1　海岸の名称

　2　行為の目的

　3　行為の場所

　4　行為の内容

　5　行為実施の方法

　6　行為実施の期間

　7　土石採取料の額

　8　許可の条件

備考