様式第5号(第19条関係)
　電話(口頭)受理用紙
　	受理	年　　月　　日	前後	時　　　分	発信者
（申立者）	　	送話取扱者	　	
	起案	年　　　　月　　　　日					
			宛名
(受付者)	　	受話取扱者	　	
	処理	年　　　　月　　　　日					
	町長　　副町長　　部局長　　課長　　参事　　補佐　　係長　　係員	課	取扱者	　	
決裁	　			副取扱者	　	
		　	
完結	　		
		　	
　	　	
　備考　事件の要領は簡明に記載すること。