様式第2号
長与町高齢者等ごみ出し等支援事業利用申請者調査票兼管理台帳	
申請者及びその家族構成　　　住所　　　長与町　　　　　　　　　　　　　番地	
氏名	続柄	生年月日	年齢	実施要領の申請条項	
　	本人	年　月　日生	歳	第2条　第　号	
　	　	年　月　日生	歳	第2条　第　号	
　	　	年　月　日生	歳	第2条　第　号	
実施要領第2条各号調査事項	
 (本人)
身体状況	 (　　)
身体状況	 (　　)
身体状況	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
親族、自治会、又はホームヘルパー等の支援状況(自治会長、民生委員意見)
	
　	
　	
認定の可否　　　　　可・否	認定の可否　　　　　可・否	認定の可否　　　　　可・否	
該当条項　　 第　　 号該当	該当条項　　 第　　 号該当	該当条項　　 第　　 号該当	
認定年月日	　　年　　月　　日	
(経過)	(経過)	(経過)	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
認定取消日	　　年　　月　　日	
※認定の可否は、世帯員全員が可となること。	調査員職氏名