様式第3号(第9条関係)

年　　月　　日　　

　長与町長　　　　様

課長　　　　　　　　　　

不正行為等に関する報告書

有資格業者の商号又は名称	　	
代表者名	　	
所在	　	
不正行為の内容	　	
発生日時、場所、状況

原因、対策等	　	
意見