様式第1号

(表面)
　	第　　　　号　

　　　長与町歳入徴収吏員之証

　　　出納員
	
　	写真		
　　　　　　　　　　　　　　(会計員)
　　　　　　　　　　　　　　　　上記の者は、町歳入金又は歳入歳出外現金等の収納の権限を有する職員であることを証明します。
　　　　　　　　　　年　　月　　日

長与町長　　　　　印　　	
(裏面)
　1　この証票は、町歳入金又は歳入歳出外現金の収納を行う場合には、必ず関係人に呈示しなければならない。
　2　この証票は、用務終了後、直ちに返還しなければならない。
　3　この証票は、他人に貸与し、又は譲渡してはならない。	
　備考　1　用紙寸法は、横8.5センチメートル、縦6センチメートルとする。
　　　　2　この証は、交付簿を設け、一連番号により発行するものとする。
　　　　3　この証は、その職務を解かれたときは、直ちに返納するものとする。
　　　　4　この証を亡失又は損傷したときは、直ちに発行者にその旨報告し、その指示を受けるものとする。