様式第43号
　	　	　	
保管金払込書	　	電算用	　　領収済通知書	領収証書	
　	　	C＃	　	　	区分	　	　	　	　	
　	保管金	　	　	保管金	　	　	保管金	　	
	　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　納			　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　納			　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　納		
	整理番号	　	　	　	　	　	年度	　	　			整理番号	　	　	　	　	　	　	　	　	年度	　	　			整理番号	　	　	　	　	　	年度	　	　		
	所属	　	種別	　	　	　			所属	　	種別	　	　	　			所属	　	種別	　	　	　		
		　	　	　	　	　								　	　	　	　	　								　	　	　	　	　						
	金額	　	　	　			金額	　			金額	　		
	　払込の目的			　払込の目的			　払込の目的
　上記の金額を領収しました。		
	　	払込場所	　						還付請求書
　上記の金額を請求します。
年　月　日　
氏名　　　　印　
　町長　　様
注1　質入れ譲渡を禁じます。		
	　上記の金額を払込みます。
　　　　　　　　　年　月　日								
	　	領収印			　	領収印			　2　払渡しを請求するときは、この証書を必要としますので大切に保管してください。	領収印		
		　				　				　		
　　　受入れ機関で保管してください。	　　　会計管理者又は出納員へ送付してください。	　	　　納人へ交付してください。	
　備考　1　各片の寸法は、横8.5センチメートル、縦18.0センチメートルとする。
　　　　2　領収印欄の寸法は、縦横3.0センチメートルとする。