様式第12号
　①　　　　　　　支出票(過払等返納金)　

　　　　　年度

　　　　　　　　　年　　月　　日	支出命令	　No.	　	
		町長	副町長	部局長	課長	係長	起票	
		　	　	　	　	　	　	

納人	住所

氏名	　	科目	款	項	目	節	
				　	　	　	　	

支出命令番号	摘要	金額	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　　上記の金額を　　年　　月　　日までに本町会計管理者に返納して下さい
　　　長与町長
	合計	　	　	　	
	支出累計	　	　	　	
	予算額	　	　	　	

　	出納番号	整理番号	会計管理者	
(会計課用)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(長与町)
①　会計課用　　②　主管課用