様式第3号(第8条関係)
移動支援サービス費請求書

　(請求先)長与町長　　　　様	
　	請求金額	十億	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	　	
　	
　	内訳	　	　	　	年	　	　	月分	　	
		適用	明細書件数	金額	　	
		　	　	　		
		　	　	　		
		　	　	　		
		合計	　		
　上記のとおり請求します。	　　年　　月　　日	
　	請求事業者	住所(所在地)	〒	　	
		電話番号	　		
		名称	　		
		職・氏名