様式第4号(第9条関係)
訪問入浴サービス費明細書	
　	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　　　年　　　月　　　日	　	
	利用決定障害者等氏名	　		事業者及びその事業所の名称	　		
	利用決定に係る障害児氏名	　					
　	
　	費用の額計算欄	サービス内容	算定単位額	算定回数	当月算定額	摘要	　	
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		当月費用の額合計	①	　		
　	
　	利用者負担額等計算欄	利用者負担額等の内訳	当月算定額	摘要	　	
		利用者負担額	　	　		
		　	　	　		
		　	　	　		
		当月利用者負担額等合計	②	　		
　	
　	当月介護給付費請求額　①－②	円	　	
　	
　	　	枚中	　	枚