様式第1号(第6条関係)
住宅改造費助成事業利用申請書
　　年　　月　　日
　　長与町長　　　　様
　次の通り申請します。なお、この事業を利用するにあたり、必要とする世帯員の所得の状況について、地方税に基づく課税台帳等を調査確認されることに同意します。
申請者	フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
	氏名	　			
	居住地	〒　　　　長与町　　　　　　　　　　　電話番号	
フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
利用申請に係る障害児氏名	　			
		続柄	　	
身体障害者手帳	障害名	　	障害等級	種　級	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考(対象者に対する介護の状況等)	
	　	　	・　・	　	　	
	　	　	・　・	　	　	
改修を必要とする理由	　	
改修工事内容	区分	居住生活動作補助用具	
	1　手すりの取付け
2　床段差の解消
3　床材の変更
4　扉の取替え
5　便器の取替え
6　その他(　　　　　　　　　　)	1　便器
2　手すり
3　スロープ
4　その他(　　　　　　　　　　　)	
業者名	　	
業者所在地等	〒　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	

申請書提出者	　□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	〒　　　　長与町　　　　　　　　　　　　電話番号	
添付書類　1　当該住宅改造費の見積書
　　　　　2　関係図面及び工事箇所の写真
　　　　　3　(当該住宅が借家の場合)家主の工事承諾