様式第2号(第7条関係)
住宅改造費助成決定通知書
文書番号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
長与町長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日に申請のありました住宅改造費助成について、下記のとおり決定したので通知します。

記
決定番号	第　　　　　号	対象者氏名	　	
住宅改修の内容及び居宅生活動作補助用具名	　	
工事実施事業者名	　	
工事実施事業者の住所等	〒

電話番号　　　　　　　　　　　	
対象工事費	円	自己負担額	超過額
円
自己負担額　　　円
自己負担合計　　　円	助成決定額	円