様式第1号(第5条関係)
身体障害者用自動車改造費助成事業補助金交付申請書

年　　月　　日

　長与町長　　　　様

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　身体障害者用自動車改造費について、下記のとおり助成を受けたいので関係書類を添えて申請します。	
申請金額	　　　　　　　　　　　　円	
改造の箇所及び改造の概要	　	
車種及びナンバー	　	
運転免許証番号	　	
身体障害者手帳	第　　　　　　　　　号　　　　種　　　　　級	
障害名	　	
添付書類	1　改造を行う業者の見積書

2　運転免許証の写し

3　身体障害者手帳の写し

4　車検証の写し(自動車購入と同時に改造を行う場合は、完了届提出時)

5　本人又は扶養義務者の所得税課税証明書