様式第1号(第6条関係)
長与町ソーシャルクラブ参加申込書
　　年　　月　　日

氏名	(男・女)　　　　　年　　　　月　　　　日生	
住所	長与町	丁目

郷	番地	
電話	　(　　　)　　　　　―	
受診医療機関(主治医)	　	
保護者	　	申請者との続柄	　	
住所	長与町	丁目

郷	番地	
本人及び家族の希望	

　長与町長　　　　様

　長与町ソーシャルクラブに参加したいので申し込みます。
　なお、参加するにあたり、過失がない限り責任を問わないことを誓約します。

　　　　　　年　　月　　日

本人氏名　　　　　　　　　　　印
保護者氏名　　　　　　　　　　印