様式第2号(第6条関係)
医師意見書
氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日	
住所	長与町	電話番号	　	
診断名	　	発症年齢	(確定・推定)
歳	
病歴・入院歴	　	
現症状	　	
通院状況	(不規則・規則的)
週1回・隔週・月1回・その他
(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
服薬状況	1日　　　　回(朝・昼・夜・就寝前)	
注意事項・悪化の兆候等	　	
参加についての意見	　	
　　　　　　年　　月　　日

　　医療機関名
　　所在地
　　電話
　　医師氏名　　　　　　　　　　印