様式第1号(第8条関係)

　　年　　月　　日

　　長与町長　　　　様

代表者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

町道認定申請書

　下記道路を町道に認定して下さるよう関係書類を添えて申請します。

記

1　道路の起点及び終点
　　起点　　長与町　　　　　郷字　　　　　　　　　　　番地先から
　　終点　　長与町　　　　　郷字　　　　　　　　　　　番地先まで

2　認定申請の理由

3　道路の現況

　延長　　　　　　　　　　m
　幅員　　　　　　　　　　m
　面積　　　　　　　　　　m2

4　退避所等の有無