様式第2号(第8条関係)

寄附申出書

1　寄附する物件

大字(郷)	字	地番	地目	利用状況	面積	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	

2　寄附の事由

　	
　	
　	
　	

3　添付書類
　①　字図
　②　その他

　上記のとおり、寄附したいので受納下さるよう申出いたします。

　　年　　月　　日

　　長与町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名