様式第3号(第8条関係)

登記承諾書

　別記表示の土地は、公衆用道路敷地として　　　　年　　月　　日に寄附したいので、所有権移転の登記を嘱託されることについて異議なく承諾します。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　実印

　　長与町長　　　　様

土地の表示

大字(郷)	字	地番	地目	地積(m2)	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

(注)　印鑑証明書を添付すること。