様式第1号(第8条関係)

衛生推進者選任報告書

年　　月　　日

長与町立学校総括衛生管理者　様

学校名　　　　　　　　　　
校長名　　　　　　　　　　

　下記のとおり報告します。

記

1　職員数　　　　　人(男　　　　　　　人、女　　　　　　　人)

2　衛生推進者　　職・氏名
　　　　　　　　 生年月日

3　選任年月日

4　備考

注)1　職員数は、臨時的任用職員、非常勤嘱託職員等を含む全ての職員を記入すること。
　 2　備考欄には、前任者の氏名・解任等の理由・年月日等を記入すること。