様式第1号(第2条関係)
　表面
ふりがな	男	長与町身体障害者更生指導台帳	障害福祉年金特別児童手当	有(　　)　　無	
氏名	　					
		女				
			家計	上　中　下　　生活保護	職業	有	職名(　　　　　　　　　　)
業主　家族従事者　常雇
日雇　その他			
年　　月　　日生						その他目的年金福祉手当等	　	
保護者	(児童の場合)								
		配偶者	有(障害者、その他)
無　未婚
　　その他(死別・離別・その他)		現職への適応	満足　　普通　　不満
(不満の理由)
1　賃金が安い
2　仕事があわない
3　対人関係が悪い
4　その他	扶養共済	加入番号	　	
								加入者氏名	続柄	
本籍	長崎県　　　　県外(　県)									
		家族数	1　2　3　4　5　6人以上					掛金援助	1　　2　　3　	
住所	町内　　　郷　　　番地									
	町内　　　郷　　　番地									
		　	　	　	無職の理由	1　療養中　2　老齢自適
3　休業　4　失業　5　家事従事
6　就業の必要なし
7　就業不能(老齢、身障、精薄、精神)
8　その他(　　　　)	原爆手帳	　	
	町内　　　郷　　　番地	住宅	1　自家　2　借家　3　公営住宅　4　借間
5　その他					有　　　　　無
　特
　一般	
手帳番号	長崎県第　　　　　　号
　　第　　　種　　　級
　　年　　月　　日交付	学歴	1　未就学　2　不就学　3　小学　4　中学
5　高校　6　短大　7　大学以上						
							福祉施策	1　NHK全免　　　 2　NHK半免
3　特殊寝台　　　4　自動車操作訓練
5　自動車免税　　6　更生医療
7　日常生活用具
　　(浴槽、湯沸し、便器)
8　老人医療　　　9　福祉医療
10　その他	
		特技	有(　　　　　　　　　　　　)　無		希望職種			
等級変更	　　第　　　種　　　級
　　年　　月　　日交付
　　第　　　種　　　級
　　年　　月　　日交付							
		点字	1　読み書き可　2　読めるだけ　3　書けるだけ
4　読み書き不可　5　習いたい					
				施設	1　入所中　2　入所歴あり
　施設名(　　　　　　　　　　)
　負担区分(公費　自費)
　期間　自　　　　年　　月　　日
　　　　至　　　　年　　月　　日
3　必要(施設名)
　　盲児、ろうあ児、肢体不自由児、重症心身障害児、肢体不自由者更生、重度肢体不自由者更生、失明者更生、ろうあ者更生、身体障害者授産、重度身体障害者授産、内部障害者更生職業訓練校、終身保護、その他
4　必要なし			
		介護	食事	入浴	用便	衣服の着脱	起居	外出	階段の昇降					
障害名	　											補装具	盲人杖	松葉杖	点字器	補聴器	義手足	装具	車椅子	その他	
		何とか1人でできる	　	　	　	　	　	　	　												
		1人でできない	　	　	　	　	　	　	　												
		介護人	1　配偶者　2　父母　3　子
4　兄弟姉妹　5　祖父母　6　その他
7　必要だがいない　8　不要			A　もたないが必要	1	2	3	4	5	6	　	　	
障害部位	視覚　聴覚　平衡　音声言語　肢体
　1　上肢　2　下肢　3　両上肢
　4　両下肢　5　上下肢
　6　三肢　7　四肢　8　体幹
呼吸　心臓　腎臓　膀胱　腸
　　　　　　　　　　　　　
精神病　精薄(重　中　軽)														
						B　所有	1	2	3	4	5	6	7	8	
		意識	現在	1　いつも不安　2　時々不安　3　何ともない												
			将来	4　このままでよい　5　何か仕事をしたい
6　仕事　7　施設へ入所したい			希望事項	1　巡回相談　2　家庭奉仕員
3　結婚相談　4　自動車操作訓練
5　公営住宅　6　世帯更生資金
7　その他	
			訓練	8　うけたい　9　うけたくない					
		　	訓練	8　うけたい　9	備考	電話番号
　　　年　　月　　日　　転出　　　　年　　月　　日　　死亡	

　裏面
自立支援医療(更生医療)	補装具	
給付年月日	内容	費用額	医療担当機関名	給付年月日	名称	交・修	費用額	取扱業者名	
		公費	本人負担					公費	本人負担		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年月日	記録	日常生活用具	
　	　	給付年月日	名称	費用額	取扱業者名	
　	　			公費	本人負担