様式第5号(第6条関係)

措置支援決定通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印

　次のとおり決定しましたので通知します。
利用者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　	性別	男　・　女	
	住所	　	
決定内容	利用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	利用者負担上限月額	　	
	サービスの種類	□　障害福祉サービス

　　　内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　支給量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□　障害者支援施設等への入所

　　　内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　支給量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	利用事業所等名称	名称	　	
		所在地