様式第6号(第6条関係)

措置支援委託通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印

　次のとおり委託します。
利用者	氏名	　	男・女	年　　月　　日生(　　歳)	
	住所	電話番号　　　　　　　　　　　
	
障害名	　	
障害者手帳番号及び等級	　	
利用期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
委託内容	サービスの種類	□　障害福祉サービス

　　　　　内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　支給量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□　障害者支援施設等への入所

　　　　　内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　支給量