様式第1号(第2条関係)

知的障害者更生指導台帳

手帳番号	第　　　　　　号	交付日	　	程度	　	
本人	フリガナ	　	生年月日	　	性別	　	
	氏名	　				　	
	住所	　　　　　　　　電話番号	
保護者	フリガナ	　	続柄	　	
	氏名	　			
	住所	　　　　　　　　電話番号	
判定日	　	次期判定	　	判定機関	　	前程度	　	
前住所	　	転出先	　	移動日	　	
合併障害の情報	・身体障害者手帳　　　障害等級　　　　種　　　級	
	・精神保健福祉手帳　　障害等級　　　　　　　　級	
変更	変更日	変更内容	
	　	　	
備考