様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日申請　　
国民健康保険出産育児一時金受領委任払い申請書
　長与町長　　　　様
(世帯主)住所　長与町　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　下記のとおり申請します。
　　金　　　　　　　　　　　円也	
　	被保険者が記入するところ	被保険者記号番号	崎15	世帯主名	　	　	
		出産する被保険者名	　	出産予定日	年　　　月　　　日　		
		世帯主の住所	長与町		
		入院する医療機関	名称	　		
			所在地	　		
		世帯主に対する振込先(受領委任払い額が申請額に満たない場合)		
		金融機関名	支店名	預金種別	口座番号	口座名義人		
		　	　	　	　	　		
	受取代理人の欄	　甲(　　　　　　　　　　)は、医療機関等である乙(　　　　　　　　　　　　)を代理人と定め、次の権限を委任する。
　甲が請求する出産育児一時金のうち、乙が甲に対して出産に関し請求する費用の額(上限　　　万円)の受領に関すること。

　　　　　　　　年　　月　　日

甲(世帯主)の住所　　長与町　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

乙(代理人)の住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　		
		受取代理人に対する振込先		
		金融機関名	支店名	預金種別	口座番号	口座名義人		
		　	　	　	　	　		
　	
　	支給決定額	※甲　　　　　　　　　　　　円	　	
		※乙　　　　　　　　　　　　円		
	　　　　　　　※欄は記入しないで下さい。