様式第3号(第5条関係)
(文書番号)　　
年　　月　　日　　

国民健康保険出産育児一時金受領委任払い決定通知書

　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました国民健康保険出産育児一時金受領委任払いにつきましては、次のとおり決定しましたので通知いたします。

被保険者記号番号	　	
被保険者氏名	　	
世帯主氏名	　	
世帯主住所	　	
受領委任する医療機関等の名称