様式第4号(第5条関係)
(文書番号)　　
年　　月　　日　　

国民健康保険出産育児一時金受領委任払い申請却下通知書

　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました国民健康保険出産育児一時金受領委任払いにつきましては、下記の理由により却下しましたので通知いたします。

被保険者記号番号	　	
被保険者氏名	　	
世帯主氏名	　	
世帯主住所	　	
申請を却下する理由	　	

※医療機関等への通知には、却下する理由を付しておりません。