様式第6号(第8条関係)
国民健康保険出産育児一時金受領委任払い辞退届

年　　月　　日　　

　　　長与町長　　　　様

世帯主　　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付け様式第3号で通知がありました国民健康保険出産育児一時金受領委任払いを辞退します。

記

　1　適用決定年月日　　　　　　　年　　月　　日

　2　辞退の理由

　3　適用者(世帯主)　　住所

　　 　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

　4　委任払い取扱機関(医療機関等)
　　 　　　　　　　　　住所

　　 　　　　　　　　　名称　　　　　　　　　　印