様式第7号(第10条関係)
(文書番号)　　
年　　月　　日　　

国民健康保険出産育児一時金受領委任払い決定取り消し通知書

　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで通知しました国民健康保険出産育児一時金受領委任払いの適用決定につきましては、長与町国民健康保険出産育児一時金受領委任払い実施要綱第10条に基づき取り消します。

被保険者記号番号	　	
被保険者氏名	　	
世帯主氏名	　	
世帯主住所	　	
取り消し理由	　	

※医療機関等への通知には取り消し理由を付しておりません。