様式第4号(第12条関係)
　	長与町長　　　　　　　　　　公印　　	

介護保険料　納入通知書

　介護保険料額が次の通り決定しましたので通知します。

　　　　　　　　(　　　　　　　　　　　　　　賦課分)
被保険者番号	　	被保険者氏名	　	　	　	
　賦課の根拠
世帯	本人	基準判定所得	所得段階	　	
　	　	　	　	　	

年間保険料	円	　　期別保険料額	
仮徴収額	円	　	　	保険料	普通徴収の場合の納期限	
差引保険料	円		月	特別徴収	普通徴収		
　これまでの保険料納付等		4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月	　	　	　	
徴収方法	　						
特別徴収義務者	　						
特別徴収対象年金	　						
　これからの保険料納付等						
徴収方法	　						
特別徴収義務者	　						
特別徴収対象年金	　		計	　	　	
			合計	　		
　保険料算定の基礎
期間	段階	月数(前半・後半)	基準額	保険料額	　	金融機関名	
　	　	　	　	　	　		　	
							種別	口座番号	
							　	　	
							口座名義人	
							　	
　	合計	　			

問い合わせ　　長崎県西彼杵郡長与町嬉里郷659番地1
　　　　　　　長与町役場生活福祉部介護保険課　　　　TEL　883―1111

不服の申立
　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、長崎県介護保険審査会に審査請求をすることができます。

　　また、審査請求に対する裁決があり、なおこの処分について不備があるときは、裁決書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内(6か月以内であっても、裁決の日から1年以内)に本町を被告として(訴訟に於いて町を代表する者は町長になります。)処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、次のいずれかの場合を除き、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することはできません。
　　①審査請求をした日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　　②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき
　　③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき