様式第5号(第12条関係)
　	長与町長　　　　　　　　　　公印　　	
介護保険料　更正通知書

　　　　　年度分の介護保険料額を次の通り変更いたしましたので通知します。
被保険者番号	　	　	更正理由	　	
被保険者氏名	　		更正年月日	　	
　賦課の根拠
　	世帯	本人	基準判定所得	所得段階	　	
更正前	　	　	　	　	　	
更正後	　	　	　	　	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　期別保険料額
算出保険料	円	　	月	更正前保険料	更正後保険料	普通徴収の場合の納期限	
減免額	円			特別徴収	普通徴収	特別徴収	普通徴収		
年間保険料	円		4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月	　	　	　	　	　	
既通知済額	円								
差引保険料	円								
　これまでの保険料納付等								
徴収方法	　								
特別徴収義務者	　								
特別徴収対象年金	　								
　これからの保険料納付等								
徴収方法	　								
特別徴収義務者	　								
			計	　	　	　	　	　	
特別徴収対象年金	　		通知済随時額
今回決定額	　	　	　	　	
　		年間保険料	　	　	　	差引増減額	

金融機関名	　	種別	口座番号	
口座名義人	　	　	　	
　保険料算定の基礎
更正前　(　　月～　　月)	更正後	
賦課	月数(前半・後半)	基準額	保険料額	段階	月数(前半・後半)	基準額	保険料額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	算出保険料	　	　	算出保険料	　	
問い合わせ　　長崎県西彼杵郡長与町嬉里郷659番地1
　　　　　　　長与町役場生活福祉部介護保険課　　　　TEL　883―1111
不服の申立
　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、長崎県介護保険審査会に審査請求をすることができます。

　　また、審査請求に対する裁決があり、なおこの処分について不備があるときは、裁決書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内(6か月以内であっても、裁決の日から1年以内)に本町を被告として(訴訟に於いて町を代表する者は町長になります。)処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、次のいずれかの場合を除き、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することはできません。
　　①審査請求をした日から3か月を経過しても裁決がないとき。　②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき
　　③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき