様式第2号(第6条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印　

居宅介護サービス費等の額の特例適用決定通知書

　先に申請があった居宅介護サービス費等の額の特例の適用については、次のとおり決定したので通知します。
被保険者番号	　	氏名	　	
生年月日	年　　月　　日	性別	　	

決定年月日	年　　月　　日	
決定事項	　	
特例適用期間	年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで	
給付割合	／100	
　介護サービスを受けるときは、必ず事前に、同封の居宅介護サービス費等の額の特例認定証を事業者又は施設の窓口に提出してください。