様式第3号(第6条関係)
　	
　	居宅介護サービス費等の額の特例認定証	　	
　　　交付年月日　　　　　　年　　月　　日	
　	被保険者	被保険者番号	　	　	
		住所	　		
		フリガナ
氏名	　		
		生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日	性別	　		
		適用年月日	　		
		有効期限	　		
	給付割合	　		
	保険者番号並びに保険者名称及び印	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　　　　長与町　　　　印