様式第5号(第10条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　　　

居宅介護サービス費等の額の特例適用決定取消通知書

　先に決定した居宅介護サービス費等の額の特例の適用については、次のとおり取り消したので通知します。
被保険者番号	　	氏名	　	
生年月日	年　　月　　日	性別	　	

取消年月日	年　　月　　日	
取消理由