別記様式
表	　	裏	
　	　	　　　注意事項
　　　一　訪問介護、介護予防訪問介護又は夜間対応型訪問介護を受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者に提出してください。
　　　二　訪問介護等のサービスを受けるときに支払う金額は介護費用から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。
　　　三　介護保険の被保険者の資格がなくなったとき、減額の認定の要件に該当しなくなったとき、減額の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を長与町に返してください。
　　　四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、長与町にその旨を届け出てください。
　　　五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	
　	介護保険　訪問介護利用者負担額減額認定証
(法施行時の訪問介護利用者等の利用者負担額軽減措置)	　			
　　　交付年月日			
負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
受給者	住所	　			
	フリガナ
氏名	　			
	生年月日	　	　			
介護保険被保険者番号	　			
適用年月日	　			
有効期限	　			
減額内容
(給付率)	／100　　　　　			
発行機関名及び印	長崎県西彼杵郡長与町嬉里郷659番地1

長与町
電話番号　095―883―1111