様式第3号(第6条関係)
(表)
年　　月　　日

長与町海洋スポーツ交流館使用(変更)許可証・領収証

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先(TEL) 　　　　　　　　
(団体名)　　　　　　　　　　

　下記のとおり、長与町海洋スポーツ交流館の使用(変更)を許可します。	
使用目的	　	
使用日時	年　　月　　日　　曜日	時　　分から

時　　分まで	
参加人員	人	うち男　　　人　

うち女　　　人　	うち町内　　　人

うち町外　　　人	
冷暖房使用の有無	有　　　　　　　　　　無	
使用施設	1　更衣室(会議室)　　2　シャワー室　　3　トイレ	
使用料等	使用料	円	減免理由	　	
	冷暖房使用料	円	減免額	円	
	シャワー室	円	合計	円	
条件	　	
　　　　年　　　月　　　日

長与町長　　　　　　　　　　印　	　上記金額を領収しました。

長与町会計管理者　	領収印	

(裏)

　　注意事項

1　本証は、「長与町海洋スポーツ交流館」使用の際必ず提示して下さい。

2　本証は他人に貸したり譲ったりする事はできません。

3　本証を破損、紛失した時はすぐ届け出て下さい。

4　使用資格を失った時は、本許可証は無効となります。

5　寄附金、募金等の行為をしないこと。

6　許可を受けないで印刷物等を掲示し、又は配布しないこと。

7　政治的活動又は宗教的活動をしないこと。

8　使用後は、必ず戸締まり・消灯・清掃をし、ゴミ等は持ち帰ること。

9　建物内では、喫煙をしないこと。

10　周辺地域及び他の使用者の迷惑となるような行為をしないこと。

11　建物又は付属設備を破損し、又は滅失したときは、ただちに長与町長へ報告すること。

12　長与町の都合により使用する場合は、許可を取り消す場合があります。

13　その他長与町海洋スポーツ交流館の管理上必要な指示に反する行為や、上記の事項が守られない場合は、以後許可をいたしません。