様式第5号(第13条関係)

病児保育事業保育日誌

　施設名：　　　　　　　　　　　　
なまえ	男・女　	入室	年　　月　　日(　　)
：　　～　　：　　　	
生年月日	年　　月　　日生(　　歳　　ケ月)　			
病名	　	□保育室　□安静室	迎えの人	　	
検温	9：00	11：00	13：00	15：00	17：00	ミルク	□　有　　□　無	
						昼食	○食欲(有り　・　無し)	

40	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　				
		　	　	　	　	　	　				
39		　	　	　	　	　	　				
		　	　	　	　	　	　				
38		　	　	　	　	　	　				
									ミルク	　　　　：　　　　　　　　cc
　　　　：　　　　　　　　cc
　　　　：　　　　　　　　cc
　　　　：　　　　　　　　cc
　　　　：　　　　　　　　cc	
		　	　	　	　	　	　				
37		　	　	　	　	　	　				
		　	　	　	　	　	　				

36		　	　	　	　	　	　				
									おやつ	　	
		　	　	　	　	　	　				
		　	　	　	　	　	　				
嘔吐	　　(　　：　　)　(　　：　　)　(　　：　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　回	
排便	　　(　　：　　)　□普通　　□軟便　　□下痢
　　(　　：　　)　□普通　　□軟便　　□下痢	
排尿	　　(　　：　　)　(　　：　　)　(　　：　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　回	
睡眠	　　(　　：　　)～(　　：　　)　(　　：　　)～(　　：　　)	
くすり	　○朝(　　：　　)
　○昼(　　：　　)
　○他(　　：　　)	からだの状態	　○元気：　有り　普通　無し
　○機嫌：　良い　普通　不良
　○咳　　：　有り　無し
　○鼻水：　有り　無し
　○その他：	
処置	　(　　：　　)内容(　　　　　　　　　　　)
　(　　：　　)内容(　　　　　　　　　　　)
　(　　：　　)内容(　　　　　　　　　　　)			
病変による診察所見	 医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
今日一日の観察	 医師名