様式第8号(第17条関係)
病児保育事業実績報告書(　　　　年　　月分)
日	曜日	登録番号	利用児童氏名	年齢	性別	児童の通園状況	両親の職種	申込み状況	入室時の疾患名	発熱	利用者負担額等	
　	　	　	　	　	男女	1　保育所
2　幼稚園
3　自宅
4　小学校　年生	父：

母：	1　当院受診児

2　他院受診児	　	有無	利用者負担額　　　　　　円
給食費　　　　　　　　　円
　生活保護　(有り・無し)
　市町村民税(課税・非課税)
　所得税　　(課税・非課税)	
　	　	　	　	　	男女	1　保育所
2　幼稚園
3　自宅
4　小学校　年生	父：

母：	1　当院受診児

2　他院受診児	　	有無	利用者負担額　　　　　　円
給食費　　　　　　　　　円
　生活保護　(有り・無し)
　市町村民税(課税・非課税)
　所得税　　(課税・非課税)	
　	　	　	　	　	男女	1　保育所
2　幼稚園
3　自宅
4　小学校　年生	父：

母：	1　当院受診児

2　他院受診児	　	有無	利用者負担額　　　　　　円
給食費　　　　　　　　　円
　生活保護　(有り・無し)
　市町村民税(課税・非課税)
　所得税　　(課税・非課税)	
　	　	　	　	　	男女	1　保育所
2　幼稚園
3　自宅
4　小学校　年生	父：

母：	1　当院受診児

2　他院受診児	　	有無	利用者負担額　　　　　　円
給食費　　　　　　　　　円
　生活保護　(有り・無し)
　市町村民税(課税・非課税)
　所得税　　(課税・非課税)	
　	　	　	　	　	男女	1　保育所
2　幼稚園
3　自宅
4　小学校　年生	父：

母：	1　当院受診児

2　他院受診児	　	有無	利用者負担額　　　　　　円
給食費　　　　　　　　　円
　生活保護　(有り・無し)
　市町村民税(課税・非課税)
　所得税　　(課税・非課税)	
　	　	　	　	　	男女	1　保育所
2　幼稚園
3　自宅
4　小学校　年生	父：

母：	1　当院受診児

2　他院受診児	　	有無	利用者負担額　　　　　　円
給食費　　　　　　　　　円
　生活保護　(有り・無し)
　市町村民税(課税・非課税)
　所得税　　(課税・非課税)	
　	　	　	　	　	男女	1　保育所
2　幼稚園
3　自宅
4　小学校　年生	父：

母：	1　当院受診児

2　他院受診児	　	有無	利用者負担額　　　　　　円
給食費　　　　　　　　　円
　生活保護　(有り・無し)
　市町村民税(課税・非課税)
　所得税　　(課税・非課税)	
　	　	　	　	　	男女	1　保育所
2　幼稚園
3　自宅
4　小学校　年生	父：

母：	1　当院受診児

2　他院受診児	　	有無	利用者負担額　　　　　　円
給食費　　　　　　　　　円
　生活保護　(有り・無し)
　市町村民税(課税・非課税)
　所得税　　(課税・非課税)