様式第5―1号(第6条関係)

計画提案同意書

　　(提案者氏名)　　　　　　　　　　様

年　　月　　日

　都市計画法第21条の2の規定による都市計画の決定又は変更の提案に関し、別添の都市計画の素案に同意します。

　　　所在地：
　　　権利種別：
　　　地積：
　　　住所：
　　　氏名：　　　　　　　　　　印

備考　・第5―1号、第5―2号の様式は関係者の数や所在地の状況に応じてどちらかに記載して下さい。
　　　・法人の場合は主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記載して下さい。
　　　・氏名(法人の場合はその代表者氏名)の記載を自署で行う場合は、押印を省略できます。