様式第3号(第2条及び附則第2条関係)

　　　　　　　　　様

年　　月　　日　　

長与町長　　　　　　　　　　印　　

子ども手当認定請求却下通知書

　　　　　　　　　　付で請求のありました子ども手当については、次の理由で請求を却下しましたので通知します。
　この決定に不服のあるときは、この通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に長崎県知事に対して、審査請求をすることができます。さらに、この決定の取消を求める訴えは、上記の審査請求に対する裁決の通知を受けた日の翌日から起算して6ヶ月以内に長与町を被告として(訴訟においての町の代表者は長与町長となります)提起することができます。

記
申請者名	　	
手当区分	　	
却下理由	　	
所得額	　　　　　　　　　　円	
扶養人数
(うち老人扶養の数)	　　　　　　　　　　人
　　　　 　　(　　　人)