様式第2号(第4条関係)

　　　　　　　　　利用計画書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設名　　：　　　　　　　　　　

　	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	計	
延べ利用者数	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
開所日数	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1日当たり開設時間	　　　　　　　　　～　　　　　　　　　　　　(　　　　時間)	

対象経費	予定支出額①	寄付金その他の収入②	差引予定支出額(①－②)