様式第1号
年　　月　　日　　

　長与町長　　　　様
(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
被災地の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　TEL(　　　)　　　―　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
東日本大震災被災者災害見舞金支給申請書

　東日本大震災被災者災害見舞金の支給について、下記のとおり申請します。
記
避難先	住所　　長与町	
	世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　TEL(　　　)　　　―	
避難者の世帯構成	氏名	　申請者との続柄	性別	生年月日	
	　	本人	男・女	・　　　・	
	　	　	男・女	・　　　・	
	　	　	男・女	・　　　・	
	　	　	男・女	・　　　・	
	　	　	男・女	・　　　・	
	　	　	男・女	・　　　・	
り災日	平成23年　　月　　日	
り災原因及び地域	1　東北地方太平洋沖地震により、災害救助法(昭和22年法律第118号)の適用となった地域(※東京都除く)

2　平成23年3月12日以降に発生した長野県北部を震源とする地震により、災害救助法の適用となった地域

3　平成23年福島第一、第二原子力発電所事故に伴う内閣総理大臣による住民の退避指示等の対象となった地域	
避難等の状況	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
確認方法	□　免許証　□　保険証　□　(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
り災程度	□　全壊・流出　□　半壊　□　一部破損　□　床上浸水・床下浸水　□　避難指示	
支給額	円