様式第1号の1(第2条関係)
子ども手当　認定請求書

　長与町長　あて	受付印	

　次のとおり、子ども手当を請求します。
　なお、審査に必要な課税台帳の閲覧に同意します。	　		
	提出年月日	年　　　　月　　　　日　	
請求者について	ふりがな
氏名	　	住所	長与町

TEL　　　　(　　　　)　　　　　	
		印　			
	生年月日	昭和・平成　　　年　　　月　　　日	性別	男・女	配偶者の有無	有・無	
	配偶者について	ふりがな
氏名	　	生年月日	昭和・平成　　　年　　　月　　　日	
			　			
				職業区分	被用者・公務員・非被用者	
						
		住所(別居の場合記入)	　	
	支払希望金融機関
※普通預金のみ	銀行・金庫
組合・農協	本店・支店
本所・支所	口座番号	口座名義(カタカナで記入)	
				　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　									
	加入する年金等	ア　厚生年金　　　　　　　　イ　私立学校教職員共済　　　　ウ　国家公務員共済
エ　地方公務員等共済　　　　オ　国民年金　　　　　　　　　カ　その他(　　　　　　)	
子どもについて(歳未満の子どもを記載)	ふりがな
氏名	続柄	生年月日
(年齢)	居住関係	住所
(別居の場合記入)	監護関係	生計関係	
	　	　	平成　　年　　月　　日
(　　　　　歳)	同居
・
別居	　	有・無	同一
・
維持	
	　							
	　	　	平成　　年　　月　　日
(　　　　　歳)	同居
・
別居	　	有・無	同一
・
維持	
	　							
	　	　	平成　　年　　月　　日
(　　　　　歳)	同居
・
別居	　	有・無	同一
・
維持	
	　							
	　	　	平成　　年　　月　　日
(　　　　　歳)	同居
・
別居	　	有・無	同一
・
維持	
	　							
	　	　	平成　　年　　月　　日
(　　　　　歳)	同居
・
別居	　	有・無	同一
・
維持	
	　							
太枠内を記入してください。記名押印にかえて、署名することができます。
※審査※
審査年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	備考	
決定	認定・却下		
区分	被用者・非被用者		
支給開始	　　　　　　　年　　　　　月	未成年後見人・父母指定者・同居父母・該当無	
手当月額	3歳未満	円	計・月額

円	　　　　　　年　　月　　日

より転入

前住地消滅日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	3歳～小修前	円			
	中学生	円			

注意
1　「住所」の欄は、住民票上の住所を記入してください。
2　「配偶者について」の欄は、配偶者がいる場合に記入してください。配偶者には、子どもを懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
3　「加入している年金等」の欄は、請求者の請求の日における公的年金制度についての加入の状況を記入し、右欄は以下により記入してください。
　①　加入している公的年金制度について、「ア」から「カ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「カ」を○で囲んだ場合は、(　)内にその年金の名称を記入してください。
　②　「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者(これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限る。)であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
4　「子どもについて」の欄は、請求者が養育(監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。)をするすべての18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子について、記入してください。
5　子どもが海外に留学している場合は、子どもの住所欄に留学先の国名といつから留学をしているか(出国した年月)を記入してください。
6　「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
　①　「同一」は、子どもが請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに○で囲んでください。
　②　「維持」は、子どもが請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに○で囲んでください。
7　この請求書には、次の書類を添えて提出してください。
　①　支給対象となる子どものうちに他の市町村(特別区を含みます。以下同様です。)に住所を有する子どもがある場合は、その子どもの属する世帯の全員の住民票の写し
　②　子どもが海外に留学している場合は、当該子どもが日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き3年を超えて日本に住所を有し、教育を受けることを目的として海外に居住していることを明らかにすることができる書類
　③　子どもが請求者自身の子であり、請求者がその子どもと別居している場合は、請求者のその子どもに対する養育の状況を明らかにすることができる書類
　④　請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
　⑤　請求者が父母指定人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
　⑥　子どもが請求者自身の子でない場合は、父母とその子どもとの養育関係及び請求者とその子どもとの養育関係を明らかにすることができる書類(請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。)
　⑦　生計を同じくしない配偶者と別居し、子どもと同居をしている場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
　⑧　請求者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類